人身保險理賠

人身保險理賠是指應投保方給付保險金的請求，保險人以法律規定和人身保險合同為依據，審核認定保險責任并進行保險金給付的行為。

1 基本簡介

　　人身保險理賠是指應投保方給付保險金的請求，保險人以法律規定和人身保險合同為依據，審核認定保險責任并進行保險金給付的行為。

　　按照實務慣例，滿期紿付和生存給付屬于“壽險保全”的范疇，因此，通常意義上人身保險理賠包括身故、殘疾、意外傷害醫療、疾病住院醫療及重大疾病等保險金的給付，不包括滿期給付和生存給付。

　　承擔保險金給付責任是人身保險合同中規定的保險人的最基本的義務，也是投保人實現實際的保險保障和自身保險權益的途徑。理賠工作的好壞，不僅關系到保險公司的形象和聲譽，甚至關系到保險公司的生存和發展。

2 主要作用

　　人身保險的理賠工作是保險合同主體實現權利、履行義務的關鍵環節，也是人身保險公司經營活動的關鍵環節，良好的理賠工作能夠樹立公司健康的外部形象，拓展未來的盈利空間，因此理賠工作具有重要意義。

　　1．人身保險理賠工作能夠保障社會再生產的順利運行

　　在整個社會再生產過程中，社會的各個生產部門間要保持合理的穩定關系，才能確保社會再生產過程的連續進行，而人身保險理賠工作能夠使遭受傷害的被保險人或受益人獲得經濟上的給付，并且通過保險理賠這一風險暴露的保障活動，有利于維護整個社會的穩定，從而帶動社會的進步。

　　2．人身保險理賠工作是保險保障功能的具體體現

　　投保人通過簽訂人身保險合同轉移風險，而人身保險的理賠工作是保險人履行人身保險合同，進行經濟給付的具體體現，使得被保險人所享受的保險利益得到實現，是體現保險合同契約精神的重要環節，只有人身保險的理賠工作有成效，才能使保險的職能得以有效發揮。

　　3．人身保險理賠工作是未來經營的重要保證

　　人身保險理賠工作是保險公司經營活動完成的最后環節，也是新的保險經營活動的開始，人身保險理賠質量的高低，直接關系到人身保險公司的聲譽和未來的經營空間，并影響到人身保險公司的經營效益，因此理賠活動對于經營活動的持續運行具有重要意義。

　　4．人身保險理賠工作能夠促進承保質量的提高

　　通過人身保險的理賠，能夠發現保險標的的風險狀況，也是對承保風險的檢查和監督，能夠發現承保條件和費率存在的缺陷，有利于根據風險狀況進行風險管理，規范經營行為，改善承保品質，提高承保質量，進而提高保險公司整體風險控制水平，保證公司的有效運營。

　　5．人身保險理賠功能能夠防止保險欺詐行為的發生

　　人身保險的理賠是建立在對實際發生的風險事故進行檢查的基礎上，以所簽訂的保險合同為依據，對風險事故進行分析，有效地界定所發生的風險事故是否為承保范圍內的風險責任，并確定責任的大小，從而能有效地避免保險欺詐行為的發生，減少騙賠的可能。

3 理賠機構

　　1．保險代理人

　　保險代理人對投保人和被保險人都比較熟悉，可以通過多種渠道來了解保險事故的真相，提出被保險人與保險人雙方都滿意的解決方法。因此，許多保險公司都要求自己的代理人從事理賠工作，但其權力通常只以小額給付為限。但是也有一些代理人會無原則地賠付，使保險公司蒙受損失。

　　2．公司理賠員

　　每一家保險公司都有專門的理賠人員，組成通常所說的理賠部。與保險代理人比較，理賠人員雖然不太了解被保險人的情況，但更熟悉理賠手續和技術。情況復雜或賠付金額較大的賠付案件通常由專業理賠人員進行。

　　3．理賠服務機構

　　有時候在同一地區經營人身保險業務的幾個保險公司，會聯合起來設立專門處理理賠案件的機構，并在區內各地設置分支機構，形成一個處理賠付案件的網狀組織。每一保險公司只需負擔部分經費，就能為自己的客戶贏得全面有效的理賠服務。美國的理賠局就是這種性質的理賠服務機構。

　　4．獨立的理賠人

　　獨立的理賠人是擁有專業技術和豐富理賠經驗并專門處理某一種賠償問題的專業理賠人。借助獨立理賠人理賠時，投保人一般會得到一張獨立理賠人的名單，在保險事故發生時，可就近接洽相應的理賠人。

　　除此以外，人身保險公司在進行理賠時，無論是通過自己的理賠人員還是通過理賠機構都需要借助一些中介組織或個人的服務：一是檢驗機構。當導致保險事故發生的原因比較復雜時，保險公司需要借助專業的、中立的、權威的檢驗機構來判斷保險事故是否屬于保險責任范圍。由于檢驗機構的權威性，其出具的檢驗報告一般具有法律效力，往往作為最終的判決。二是保險公證行。它是由政府審批成立的專門為保險公司做公證的私人機構，它不代表任何一方的利益，也沒有最終的裁判權，只是為保險理賠提供訴訟依據的證明，按賠款總數的一定比率收取公證費。三是律師行。有些保險賠付的解決不能使保險雙方達成一致的協議，這往往最終要訴諸法律來解決，借助專業的保險律師組成的律師行。